EPIDEMIOLOGIA

• a dor torácica é causa de 2-4% das visitas ao pronto-socorro nos EUA;
• destas, 25-50% não tem causa cardíaca;
• 10-30% dos pacientes encaminhados para cateterismo cardíaco têm exame normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HISTÓRIA

• excluir cardiopatia isquêmica;
• fatores de risco para aterosclerose (idade, sexo, história familiar, tabagismo, colesterol, hipertensão, diabetes, vasculopatia periférica, coronariopatia ou IAM prévios e personalidade tipo A);
• características da dor: fatores precipitantes e de melhora, tipo, localização, duração, freqüência, radiação, padrão e sintomas associados;
• em idosos, diabéticos, sequelados de AVC, com doença medular, safenados, e transplantados os sintomas podem ser apenas mal estar, sudorese, náusea, dispnéia e desconforto;
• 25% dos IAM são clinicamente silenciosos.

DOR ISQUÊMICA

• localização e radiação:
  • tipicamente na região subesternal inferior; pode ter irradiação para um ou ambos os braços, ombros, cervical anterior, mandíbula e, menos freqüente, para dentes, punhos e dorso;
• características:
  • sensação visceral profunda, com descrição e intensidades variáveis; raramente é descrita como aguda, bem localizada, rasgada ou em facada;
• duração:
  • geralmente de 2 a 20 minutos; em dor > 30 minutos devemos suspeitar de IAM ou DTNC;
• fatores desencadeantes e de melhora:
  • geralmente é precipitada por stress emocional, refeições copiosas, deitar-se (angina de decúbito), relação sexual e esforço; pode ser aliviada por descanso entre 2-10 minutos, nitratos em 2-5 minutos, por levantar-se, massagem carotídea, oxigênio ou beta-bloqueadores.

DIAGNÓSTICO

• exame físico:
  • sinais vitais, estado geral, pele (xantelasmas), palpação torácica, ausculta, palpação abdominal, exame vascular e manobras especiais (Adson);
• ECG:
  • pacientes no PS com dor torácica e elevação ST e ondas Q tem 85% de chance de ter um IAM; mas apenas 13% com IAM tem ambos os achados;
• RX tórax:
  • aumento do mediastino, infiltrados pulmonares, pneumotórax, congestão, cardiomegalia, atelectasia, fraturas, condensações, etc.;
• Outros:
  • ecocardiografia durante a dor é mais sensível mas menos específica (53%) que o ECG.

ETIOLOGIA

• Cardíaca:
  • sensibilidade cardíaca aumentada;
  • prolapso de válvula mitral;
  • pericardite: aguda, em facada, à esquerda, alivia com decúbito, deglutição e tosse, dura horas e não se relaciona ao exercício;
  • miocardite: espectro clínico varia de anormalidades ao ECG até choque cardiogênico;
  • cocaína: associa-se ao IAM por aumentar demanda de oxigênio e diminuir fluxo coronariano;
• Pulmonar:
  • hipertensão pulmonar: produz sintomas semelhantes à angina típica, por isquemia ventricular direita ou dilatação das artérias pulmonares;
  • doenças pleurais: pioram com inspiração profunda ou tosse, sem piora ao movimento ou palpação;
  • pneumonia: causa dor torácica quando se estende à pleura;
  • pneumotórax: causa dor pleurítica e dispnéia;
  • embolia pulmonar: pode causar dor pleurítica (êmbolos pequenos, que provocam infarto pulmonar e atelectasia), ou uma dor profunda , visceral e vaga ou dor subesternal (embolia maciça);
• Vascular:
  • dissecção aórtica: dor severa persistente irradiando para as costas, regiões interescapular ou lombar; pode se confundir com IAM e estar associado a ele (por dissecção das coronárias);
  • aneurisma aórtico: pode causar dor ao se expandir ou devido a erosão dos corpos vertebrais;
• Psiquiátrica:
  • Depressão, ansiedade e episódios de pânico (dispnéia, sudorese, taquicardia, sensação de sufocamento, tonturas e medo de morrer);
• Musculoesquelética:
  • geralmente dura menos que 1 minuto mas pode durar dias;
  • Síndrome de Tietze (costocondrite) surge com eritema e edema das junções costocondrais e costoesternais e a dor pode ser desencadeada por pressão local;
  • osteoartrite cervical e torácica superior com hérnias discais podem causar dor similar à angina pectoris, mas com piora com posição, tosse e achados neurológicos;
  • Síndrome do desfiladeiro torácico pode ser evidenciado pela manobra de Adson;
  • herpes zoster
• Esogáfica:
  • doença do refluxo gastroesofágico:
    • 25-50% dos pacientes com DTNC;
    • metade destes pacientes têm esofagite;
    • teste terapêutico (omeprazol 40 mg cedo e 20 mg à noite por 7 dias) tem sensibilidade 78% e especificidade 86%;
  • aumento da sensibilidade visceral:
    • dor à infusão ácida, dilatação por balão, colinérgicos e cateterização cardíaca;
    • tratamento:
      • trazodona (donaren®) 50 mg à noite;
      • imipramina (tofranil®) 25 mg 12/12 hs
  • dismotilidade esofágica:
    • achados conflitantes em literatura.

Recomendação da Canadian Gastroenterologic Association (modificada)