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Dor
Torácica Não Cardíaca
Dr.
Stéfano Gonçalves Jorge
I.
Epidemiologia
- a
dor torácica é causa de 2-4% das visitas ao pronto-socorro nos
EUA;
- destas,
25-50% não tem causa cardíaca;
- 10-30%
dos pacientes encaminhados para cateterismo cardíaco têm exame
normal.
II.
Diagnóstico Diferencial
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Diagnóstico
Diferencial de Dor Torácica
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Cardíaca
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Isquêmica
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Aterosclerótica
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DTNC
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TGI
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Dismotilidade
esofágica
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Espasmo
coronariano
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Refluxo
gastroesofágico
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Hipertensão
sistêmica
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Rutura
esofágica ( Boerhaave )
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Hipertensão
pulmonar
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Sd.
Mallory-Weiss
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Estenose
aórtica
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Esofagite
específica
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Insuficiência
aórtica
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Corpo
estranho esofágico
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Cardiomiopatia
hipertrófica
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Doença
péptica
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Anemia
severa
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Pancreatite
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Hipóxia
severa
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Doença
biliar
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Policitemia
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Infarto
esplênico
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Não isquêmica
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Dissecção
aórtica
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Distenso
gasosa intestinal
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Aneurisma
aórtico
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Pulmonar
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Embolismo
pulmonar
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Pericardite
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Pneumotórax
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Prolapso
da válvula mitral
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Pneumonia
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Miocardite
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Pleurite
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Cardiomiopatia
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Broncoespasmo
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DTNC
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Neuromusculoesquelético
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Sd.
do desfiladeiro torácico
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Hipertensão
pulmonar
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Vertebropatia
cervical
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Traqueíte
e traqueobronquite
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Costocondrite
( Tietze )
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Tumor
intratorácico
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Fratura
costal
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Outros
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Cocaína
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Neoplasia
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Linfoma
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Herpes
zoster
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Diabetes
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Leucemia
aguda
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Uremia
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Neurite
intercostal
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Litíase
renal
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Disfunção
autonômica
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Tromboflebite
superficial
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Psiquiátrico
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Depressão
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Mediastinite
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Ansiedade
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Enfisema
mediastinal
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Síndrome
do pânico
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Neoplasia
mediastinal
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III. História
- excluir cardiopatia
isquêmica;
- fatores de risco para
aterosclerose ( idade, sexo, história familiar, tabagismo,
colesterol, hipertensão, diabetes, vasculopatia periférica,
coronariopatia ou IAM prévios e personalidade tipo A;
- características da
dor: fatores precipitantes e de melhora, tipo, localização, duração,
freqüência, radiação, padrão e sintomas associados;
- em idosos, diabéticos,
sequelados de AVC, com doença medular, safenados, e transplantados
os sintomas podem ser apenas mal estar, sudorese, náusea, dispnéia
e desconforto;
- 25%
dos IAM são clinicamente silenciosos.
IV. Dor isquêmica
- localização
e radiação:
- tipicamente na região
subesternal inferior; pode ter irradiação para um ou ambos os
braços, ombros, cervical anterior, mandíbula e, menos freqüente,
para dentes, punhos e dorso;
- características:
- sensação visceral
profunda, com descrição e intensidades variáveis; raramente é
descrita como aguda, bem localizada, rasgada ou em facada;
- duração:
- geralmente de 2 a 20
minutos; em dor > 30 minutos devemos suspeitar de IAM ou DTNC;
- fatores
desencadeantes e de melhora:
- geralmente é
precipitada por stress emocional, refeições copiosas, deitar-se
( angina de decúbito ), relação sexual e esforço; pode ser
aliviada por descanso entre 2-10 minutos, nitratos em 2-5 minutos,
por levantar-se, massagem carotídea, oxigênio ou
beta-bloqueadores.
IV. Diagnóstico
- exame
físico:
- sinais vitais,
estado geral, pele ( xantelasmas ), palpação torácica,
ausculta, palpação abdominal, exame vascular e manobras
especiais ( Adson );
- ECG:
- pacientes no PS com
dor torácica e elevação ST e ondas Q tem 85% de chance
de ter um IAM; mas apenas 13% com IAM tem ambos os achados;
- RX
tórax:
- aumento do
mediastino, infiltrados pulmonares, pneumotórax, congestão,
cardiomegalia, atelectasia, fraturas, condensações, etc.;
- Outros:
- ecocardiografia
durante a dor é mais sensível mas menos específica ( 53% ) que
o ECG.
V. Etiologia
- Cardíaca:
- sensibilidade
cardíaca aumentada;
- prolapso
de válvula mitral;
- pericardite: aguda, em facada, à esquerda, alivia com decúbito, deglutição
e tosse, dura horas e não se relaciona ao exercício;
- miocardite: espectro clínico varia de anormalidades ao ECG até choque
cardiogênico;
- cocaína:
associa-se ao IAM por aumentar demanda de oxigênio e diminuir
fluxo coronariano;
- Pulmonar:
- hipertensão
pulmonar: produz
sintomas semelhantes à angina típica, por isquemia ventricular
direita ou dilatação das artérias pulmonares;
- doenças
pleurais: pioram com
inspiração profunda ou tosse, sem piora ao movimento ou palpação;
- pneumonia:
causa dor torácica quando se estende à pleura;
- pneumotórax: causa dor pleurítica e dispnéia;
- embolia
pulmonar: pode causar
dor pleurítica ( êmbolos pequenos, que provocam infarto pulmonar
e atelectasia ), ou uma dor profunda , visceral e vaga ou dor
subesternal ( embolia maciça );
- Vascular:
- dissecção
aórtica: dor severa
persistente irradiando para as costas, regiões interescapular ou
lombar; pode se confundir com IAM e estar associado a ele ( por
dissecção das coronárias );
- aneurisma
aórtico: pode causar
dor ao se expandir ou devido a erosão dos corpos vertebrais;
- Psiquiátrica:
- Depressão,
ansiedade e episódios de pânico ( dispnéia, sudorese,
taquicardia, sensação de sufocamento, tonturas e medo de morrer
);
- Musculoesquelética:
- geralmente
dura menos que 1 minuto mas pode durar dias;
- Síndrome
de Tietze ( costocondrite ) surge com eritema e edema das junções
costocondrais e costoesternais e a dor pode ser desencadeada por
pressão local;
- osteoartrite
cervical e torácica superior com hérnias discais podem causar
dor similar à angina pectoris, mas com piora com posição, tosse
e achados neurológicos;
- Síndrome
do desfiladeiro torácico pode ser evidenciado pela manobra de
Adson;
- herpes
zoster
- Esogáfica:
- doença
do refluxo gastroesofágico:
- 25-50%
dos pacientes com DTNC;
- metade
destes pacientes têm esofagite;
- teste
terapêutico ( omeprazol 40 mg cedo e 20 mg à noite por 7 dias
) tem sensibilidade 78% e especificidade 86%;
- aumento
da sensibilidade visceral:
- dor
à infusão ácida, dilatação por balão, colinérgicos e
cateterização cardíaca;
- tratamento:
- trazodona
( donaren® ) 50 mg à noite;
- imipramina
( tofranil® ) 25 mg 12/12 hs
- dismotilidade
esofágica:
- achados
conflitantes em literatura.
Recomendação da Canadian
Gastroenterologic Association ( modificada )
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