Dor Torácica Não Cardíaca

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

I. Epidemiologia

• a dor torácica é causa de 2-4% das visitas ao pronto-socorro nos EUA;
• destas, 25-50% não tem causa cardíaca;
• 10-30% dos pacientes encaminhados para cateterismo cardíaco têm exame normal.

II. Diagnóstico Diferencial

III. História

• excluir cardiopatia isquêmica;
• fatores de risco para aterosclerose ( idade, sexo, história familiar, tabagismo, colesterol, hipertensão, diabetes, vasculopatia periférica, coronariopatia ou IAM prévios e personalidade tipo A;
• características da dor: fatores precipitantes e de melhora, tipo, localização, duração, freqüência, radiação, padrão e sintomas associados;
• em idosos, diabéticos, sequelados de AVC, com doença medular, safenados, e transplantados os sintomas podem ser apenas mal estar, sudorese, náusea, dispnéia e desconforto;
• 25% dos IAM são clinicamente silenciosos.

IV. Dor isquêmica

• localização e radiação:
• tipicamente na região subesternal inferior; pode ter irradiação para um ou ambos os braços, ombros, cervical anterior, mandíbula e, menos freqüente, para dentes, punhos e dorso;
• características:
• sensação visceral profunda, com descrição e intensidades variáveis; raramente é descrita como aguda, bem localizada, rasgada ou em facada;
• duração:
• geralmente de 2 a 20 minutos; em dor > 30 minutos devemos suspeitar de IAM ou DTNC;
• fatores desencadeantes e de melhora:
• geralmente é precipitada por stress emocional, refeições copiosas, deitar-se ( angina de decúbito ), relação sexual e esforço; pode ser aliviada por descanso entre 2-10 minutos, nitratos em 2-5 minutos, por levantar-se, massagem carotídea, oxigênio ou beta-bloqueadores.

IV. Diagnóstico

• exame físico:
• sinais vitais, estado geral, pele ( xantelasmas ), palpação torácica, ausculta, palpação abdominal, exame vascular e manobras especiais ( Adson );
• ECG:
• pacientes no PS com dor torácica e elevação ST e ondas Q tem 85% de chance de ter um IAM; mas apenas 13% com IAM tem ambos os achados;
• RX tórax:
• aumento do mediastino, infiltrados pulmonares, pneumotórax, congestão, cardiomegalia, atelectasia, fraturas, condensações, etc.;
• Outros:
• ecocardiografia durante a dor é mais sensível mas menos específica ( 53% ) que o ECG.

V. Etiologia

• Cardíaca:
• sensibilidade cardíaca aumentada;
• prolapso de válvula mitral;
• pericardite: aguda, em facada, à esquerda, alivia com decúbito, deglutição e tosse, dura horas e não se relaciona ao exercício;
• miocardite: espectro clínico varia de anormalidades ao ECG até choque cardiogênico;
• cocaína: associa-se ao IAM por aumentar demanda de oxigênio e diminuir fluxo coronariano;
• Pulmonar:
• hipertensão pulmonar: produz sintomas semelhantes à angina típica, por isquemia ventricular direita ou dilatação das artérias pulmonares;
• doenças pleurais: pioram com inspiração profunda ou tosse, sem piora ao movimento ou palpação;
• pneumonia: causa dor torácica quando se estende à pleura;
• pneumotórax: causa dor pleurítica e dispnéia;
• embolia pulmonar: pode causar dor pleurítica ( êmbolos pequenos, que provocam infarto pulmonar e atelectasia ), ou uma dor profunda , visceral e vaga ou dor subesternal ( embolia maciça );
• Vascular:
• dissecção aórtica: dor severa persistente irradiando para as costas, regiões interescapular ou lombar; pode se confundir com IAM e estar associado a ele ( por dissecção das coronárias );
• aneurisma aórtico: pode causar dor ao se expandir ou devido a erosão dos corpos vertebrais;
• Psiquiátrica:
• Depressão, ansiedade e episódios de pânico ( dispnéia, sudorese, taquicardia, sensação de sufocamento, tonturas e medo de morrer );
• Musculoesquelética:
• geralmente dura menos que 1 minuto mas pode durar dias;
• Síndrome de Tietze ( costocondrite ) surge com eritema e edema das junções costocondrais e costoesternais e a dor pode ser desencadeada por pressão local;
• osteoartrite cervical e torácica superior com hérnias discais podem causar dor similar à angina pectoris, mas com piora com posição, tosse e achados neurológicos;
• Síndrome do desfiladeiro torácico pode ser evidenciado pela manobra de Adson;
• herpes zoster
• Esogáfica:
• doença do refluxo gastroesofágico:
• 25-50% dos pacientes com DTNC;
• metade destes pacientes têm esofagite;
• teste terapêutico ( omeprazol 40 mg cedo e 20 mg à noite por 7 dias ) tem sensibilidade 78% e especificidade 86%;
• aumento da sensibilidade visceral:
• dor à infusão ácida, dilatação por balão, colinérgicos e cateterização cardíaca;
• tratamento:
• trazodona ( donaren® ) 50 mg à noite;
• imipramina ( tofranil® ) 25 mg 12/12 hs
• dismotilidade esofágica:
• achados conflitantes em literatura.

Recomendação da Canadian Gastroenterologic Association ( modificada )